Anne Karnında Bebeğe Müdahale Ne Zaman Gerekir? Fetal Girişimler Nasıl Yapılır?

Anne karnındaki bebekte bir hastalık veya gelişimsel sorun saptanması her zaman müdahale gerektiği anlamına gelmez. Birçok durumda gebeliğin yakın takibi yeterliyken, bazı hastalıklarda bebeğin yaşamını tehdit eden veya organ gelişimini olumsuz etkileyen süreci değiştirmek amacıyla doğumdan önce fetal girişim düşünülebilir.

Fetal girişim kararı yalnızca hastalığın adına göre verilmez. Hastalığın şiddeti ve ilerleme ihtimali, gebelik haftası, bebeğin organlarının etkilenme düzeyi, eşlik eden başka anomalilerin bulunup bulunmadığı ve uygulanacak işlemin anne ile bebeğe sağlayacağı olası yarar ve riskler birlikte değerlendirilir.

Fetal girişim, bebek henüz anne karnındayken bir hastalığın ilerlemesini önlemek, bebeğin yaşam şansını artırmak veya organların kalıcı olarak zarar görme riskini azaltmak amacıyla uygulanan işlemlerin genel adıdır.

Bu nedenle “fetal girişim” ve “fetal ameliyat” aynı anlama gelmez. Fetal girişimlerin önemli bir bölümü annenin karnından ultrason eşliğinde yerleştirilen ince bir iğne veya kateterle gerçekleştirilebilir. Bazı durumlarda fetoskop adı verilen ince bir kamera sistemi kullanılırken, seçilmiş hastalıklarda daha kapsamlı fetal cerrahi gerekebilir.

Uygulanacak yöntem, bebeğin hastalığına ve yapılması gereken müdahaleye göre belirlenir.

Fetal girişimin temel amacı, yalnızca ultrasonda bir anormallik görüldüğü için işlem yapmak değildir. Müdahale genellikle gebelik devam ederken hastalığın bebeğe ciddi zarar verme ihtimalinin bulunduğu ve bu sürecin fetal tedavi ile değiştirilebileceği durumlarda değerlendirilir.

Örneğin bebeğin idrar yollarındaki ciddi bir tıkanıklık amniyon sıvısının azalmasına ve akciğer gelişiminin bozulmasına yol açabilir. İkizden ikize transfüzyon sendromunda (TTTS) plasentadaki anormal damar bağlantıları her iki bebeğin dolaşımını etkileyebilir. Ciddi fetal anemide ise bebeğin kalbi artan yük altında kalabilir ve tedavi edilmediğinde kalp yetmezliği veya hidrops gelişebilir.

Bu gibi durumlarda yalnızca hastalığın varlığı değil, beklemenin yaratacağı risk ile müdahalenin taşıdığı risk karşılaştırılır.

Hayır. Ultrasonda bir anomalinin saptanması fetal girişim kararı vermek için tek başına yeterli değildir.

İlk aşamada tanının mümkün olduğunca kesinleştirilmesi gerekir. Ayrıntılı ultrasonografi temel değerlendirme yöntemidir. Bebeğin durumuna göre fetal ekokardiyografi, fetal MR, Doppler incelemeleri, amniyosentez veya diğer genetik incelemeler gibi ek yöntemlerden yararlanılabilir.

Burada önemli olan yalnızca “Bebekte hangi hastalık var?” sorusunun cevabı değildir. Aynı zamanda:

• Hastalık ne kadar şiddetli?
• İlerleme gösteriyor mu?
• Bebeğin hangi organlarını etkiliyor?
• Eşlik eden başka bir anomali var mı?
• Tedavi edilmezse gebelik sırasında ne olması bekleniyor?
• Doğum sonrasına kadar beklemek mümkün mü?
• Anne karnında yapılacak müdahale sonucu değiştirebilir mi?

sorularının da yanıtlanması gerekir.

Fetal tedavide en önemli konulardan biri doğru hasta seçimidir. Aynı hastalığa sahip iki bebekte bile hastalığın şiddeti ve gebeliğin özellikleri farklı olabileceği için tedavi yaklaşımı aynı olmayabilir.

Müdahale kararı verilirken üç temel unsur birlikte değerlendirilir:

1. Hastalığın doğal seyri:
Müdahale edilmediğinde hastalığın nasıl ilerlemesi bekleniyor?

2. Fetal tedavinin sağlayabileceği yarar:
Yapılacak işlem bebeğin yaşamını, organ gelişimini veya doğum sonrası durumunu anlamlı biçimde iyileştirebilir mi?

3. Anne ve bebek açısından işlem riski:
Müdahalenin erken doğum, su gelmesi, kanama, enfeksiyon veya gebelik kaybı gibi olası riskleri nelerdir?

Dolayısıyla fetal girişimde temel soru yalnızca “Bu işlem yapılabilir mi?” değildir. Daha önemli olan soru “Bu gebelikte bu işlemin yapılması beklemekten daha yararlı mı?” sorusudur.

Fetal girişimler uygulanacak tedaviye göre farklı yöntemlerle gerçekleştirilebilir.

Bazı işlemlerde bebeğin veya plasentanın hedeflenen bölgesine annenin karın duvarından ince bir iğne ile ulaşılır. İşlem boyunca iğnenin konumu ultrasonla takip edilir.

Örneğin ciddi fetal anemide intrauterin kan transfüzyonu bu yöntemle yapılabilir. Uygun fetal damara ulaşılarak bebeğe ihtiyaç duyduğu kan verilir.

Benzer teknikler bazı durumlarda sıvı boşaltılması, örnek alınması veya bebeğe ilaç uygulanması amacıyla da kullanılabilir.

Bebeğin vücudunda biriken sıvının sürekli olarak boşaltılması gereken bazı hastalıklarda küçük bir tüp, yani şant, kullanılabilir.

Örneğin ciddi alt üriner sistem tıkanıklığında (LUTO) bebeğin mesanesinde biriken idrarın amniyon boşluğuna aktarılması amacıyla vezikoamniyotik şant yerleştirilebilir.

Benzer şekilde bebeğin göğüs boşluğunda akciğer gelişimini engelleyecek miktarda sıvı biriktiğinde torakoamniyotik şant uygulanabilir.

Bu işlemler genellikle ultrason rehberliğinde gerçekleştirilir.

Fetoskopi, çok ince bir kamera sisteminin rahim içine ilerletilerek bebeğin, göbek kordonunun veya plasentanın doğrudan görüntülenmesini sağlayan minimal invaziv bir yöntemdir.

En bilinen uygulamalarından biri ikizden ikize transfüzyon sendromunun (TTTS) fetoskopik lazerle tedavisidir. Bu işlemde tek plasentayı paylaşan bebekler arasındaki anormal damar bağlantıları görüntülenir ve lazer enerjisi kullanılarak kapatılır.

Fetoskopik yöntemler uygun hastalarda konjenital diyafram hernisinde FETO uygulaması, bazı komplike ikiz gebelikleri ve belirli fetal hastalıkların tedavisinde de kullanılabilir.

Bazı seçilmiş hastalıklarda bebeğe ulaşabilmek için rahmin cerrahi olarak açıldığı açık fetal cerrahi uygulanabilir.

Bunun en bilinen örneklerinden biri, uygun kriterleri taşıyan bazı miyelomeningosel (spina bifida) vakalarında bebeğin omurgasındaki açıklığın gebelik sırasında kapatılmasıdır.

Açık fetal cerrahi, minimal invaziv girişimlere göre anne açısından daha kapsamlı bir operasyon olduğundan yalnızca belirli hastalıklar ve uygun hastalar için değerlendirilir.

Fetal girişimin amacı hastalığa göre değişir.

Bazı işlemlerde hastalığa yol açan mekanizma doğrudan ortadan kaldırılmaya çalışılır. Bazılarında ise amaç bebeğin doğuma kadar geçen sürede zarar görmesini azaltmak veya hayati organların gelişimini desteklemektir.

Örneğin fetal anemide yapılan kan transfüzyonu bebeğin kansızlığını düzeltirken, idrar yollarındaki ciddi tıkanıklık nedeniyle uygulanan şantın temel amaçlarından biri amniyon sıvısının ve dolayısıyla akciğer gelişiminin korunmasına yardımcı olmaktır.

Bu nedenle fetal tedavinin başarısı yalnızca “hastalık tamamen ortadan kalktı mı?” sorusuyla değerlendirilmez. Gebeliğin güvenli biçimde devam etmesi, bebeğin organlarının korunması ve doğum sonrası durumunun iyileştirilmesi de tedavinin hedefleri arasında olabilir.

Evet. Fetal girişimler anne ve bebek açısından tamamen risksiz işlemler değildir.

Riskler uygulanacak yönteme, gebelik haftasına ve anne ile bebeğin durumuna göre değişir. İşleme bağlı olarak su gelmesi, erken doğum, kanama, enfeksiyon, plasentaya ilişkin komplikasyonlar veya gebelik kaybı gibi sorunlar ortaya çıkabilir.

Açık fetal cerrahi ile ultrason eşliğinde gerçekleştirilen minimal invaziv bir işlemin riskleri de aynı değildir.

Bu nedenle fetal girişim öncesinde aileye işlemin beklenen yararı, olası riskleri, alternatifleri ve müdahale yapılmadığında hastalığın beklenen seyri hakkında ayrıntılı bilgi verilmesi önemlidir.

Fetal girişimin yapılması tedavi sürecinin sona erdiği anlamına gelmez.

İşlem sonrasında bebeğin tedaviye verdiği yanıt, amniyon sıvısı, plasenta, fetal dolaşım ve gebeliğin genel seyri belirli aralıklarla değerlendirilir. Uygulanan tedaviye göre seri ultrason ve Doppler incelemeleri gerekebilir.

Bazı tedaviler tek işlemle tamamlanabilirken bazı durumlarda işlemin tekrarlanması gerekebilir. Örneğin fetal anemide bebeğin durumuna göre birden fazla intrauterin transfüzyona ihtiyaç duyulabilir.

Doğumun zamanı, şekli ve bebeğin doğum sonrası ihtiyaç duyabileceği tedavi de gebelik süresince planlanır.

Bir fetal girişim önerildiğinde öncelikle tanının, hastalığın şiddetinin ve müdahalenin amacının aile tarafından anlaşılması önemlidir.

Ailelerin şu soruların yanıtlarını bilmesi karar sürecini kolaylaştırabilir:

• Müdahalenin temel amacı nedir?
• İşlem yapılmazsa hastalığın nasıl ilerlemesi beklenmektedir?
• Müdahalenin bebeğe sağlayabileceği yarar nedir?
• Anne ve bebek açısından riskleri nelerdir?
• Başka bir tedavi veya yalnızca takip seçeneği var mıdır?
• İşlem sonrasında gebelik nasıl takip edilecektir?
• Doğum nerede ve nasıl planlanmalıdır?
• Bebeğin doğumdan sonra ek tedaviye ihtiyacı olacak mıdır?

Fetal tedavide amaç yalnızca teknik olarak mümkün olan bir işlemi gerçekleştirmek değildir. Amaç, anne ve bebek açısından beklenen yararın risklerden daha yüksek olduğu doğru vakayı belirlemek ve uygun zamanda doğru müdahaleyi uygulamaktır.

Hayır. Fetal girişimler; ultrason eşliğinde iğne ile yapılan işlemlerden şant uygulamalarına, fetoskopik yöntemlerden açık fetal cerrahiye kadar farklı yöntemleri kapsar.

Anestezi yöntemi yapılacak işlemin türüne göre değişir. Bazı minimal invaziv girişimlerde lokal anestezi yeterli olabilirken daha kapsamlı işlemlerde farklı anestezi yöntemlerine ihtiyaç duyulabilir.

Evet. Hastalığın türüne ve bebeğin tedaviye verdiği yanıta göre bazı işlemlerin tekrarlanması gerekebilir. Özellikle intrauterin kan transfüzyonu gibi tedaviler gebelik boyunca birden fazla kez uygulanabilir.

Fetal girişimlerin türüne göre erken doğum veya zarların erken açılması gibi riskler bulunabilir. Bu risk işlemin türü, gebelik haftası ve anne ile bebeğin durumuna göre değişir.

Hayır. Birçok fetal hastalık için en uygun yaklaşım yakın takip ve gerekli tedavinin doğumdan sonra yapılmasıdır. Fetal girişimler yalnızca gebelik sırasında müdahalenin bebeğin seyrini değiştirebileceği seçilmiş durumlarda değerlendirilir.

Bu içerik genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Fetal girişim kararı; anne ve bebeğin durumu, gebelik haftası ve hastalığın özellikleri birlikte değerlendirilerek kişiye özel olarak verilmelidir.