Когда необходимо вмешательство у ребёнка в утробе матери? Как проводятся фетальные вмешательства?

Выявление заболевания или нарушения развития у ребёнка в утробе матери не всегда означает необходимость вмешательства. Во многих случаях достаточно тщательного наблюдения за беременностью, однако при некоторых заболеваниях до рождения может рассматриваться фетальное вмешательство с целью изменить процесс, угрожающий жизни ребёнка или отрицательно влияющий на развитие его органов.

Решение о фетальном вмешательстве принимается не только на основании названия заболевания. Совместно оцениваются степень тяжести заболевания и вероятность его прогрессирования, срок беременности, степень поражения органов ребёнка, наличие сопутствующих аномалий, а также потенциальная польза и риски процедуры для матери и ребёнка.

Фетальное вмешательство — это общее название процедур, выполняемых, пока ребёнок ещё находится в утробе матери, с целью предотвратить прогрессирование заболевания, повысить шансы ребёнка на выживание или снизить риск необратимого повреждения органов.

Поэтому понятия «фетальное вмешательство» и «фетальная операция» не являются тождественными. Значительная часть фетальных вмешательств может выполняться с помощью тонкой иглы или катетера, вводимых через живот матери под ультразвуковым контролем. В некоторых случаях используется тонкая камера, называемая фетоскопом, а при отдельных заболеваниях может потребоваться более обширная фетальная хирургия.

Метод вмешательства определяется в зависимости от заболевания ребёнка и характера необходимой процедуры.

Основная цель фетального вмешательства заключается не в том, чтобы проводить процедуру только потому, что на УЗИ выявлена аномалия. Вмешательство обычно рассматривается в тех случаях, когда заболевание во время продолжающейся беременности может причинить ребёнку серьёзный вред и когда этот процесс потенциально можно изменить с помощью фетального лечения.

Например, выраженная обструкция мочевыводящих путей у ребёнка может привести к уменьшению количества околоплодных вод и нарушению развития лёгких. При фето-фетальном трансфузионном синдроме (TTTS) аномальные сосудистые соединения в плаценте могут влиять на кровообращение обоих детей. При тяжёлой фетальной анемии сердце ребёнка может испытывать повышенную нагрузку, а при отсутствии лечения могут развиться сердечная недостаточность или водянка плода.

В таких ситуациях оценивается не только наличие заболевания, но и сопоставляются риск ожидания и риск, связанный с вмешательством.

Нет. Само по себе выявление аномалии на УЗИ недостаточно для принятия решения о фетальном вмешательстве.

На первом этапе необходимо максимально уточнить диагноз. Детальное ультразвуковое исследование является основным методом оценки. В зависимости от состояния ребёнка могут применяться дополнительные методы, такие как фетальная эхокардиография, фетальная МРТ, допплеровские исследования, амниоцентез или другие генетические исследования.

Здесь важен не только ответ на вопрос «Какое заболевание у ребёнка?». Необходимо также ответить на следующие вопросы:

• Насколько тяжёлым является заболевание?
• Прогрессирует ли оно?
• Какие органы ребёнка оно затрагивает?
• Есть ли сопутствующая аномалия?
• Что ожидается во время беременности, если заболевание не лечить?
• Можно ли подождать до рождения ребёнка?
• Может ли внутриутробное вмешательство изменить исход?

Одним из наиболее важных аспектов фетального лечения является правильный отбор пациентов. Даже у двух детей с одним и тем же заболеванием степень его тяжести и особенности беременности могут различаться, поэтому подход к лечению может быть неодинаковым.

При принятии решения о вмешательстве совместно оцениваются три основных фактора:

1. Естественное течение заболевания:
Как ожидается, будет развиваться заболевание, если вмешательство не проводить?

2. Потенциальная польза фетального лечения:
Может ли процедура существенно улучшить шансы ребёнка на выживание, развитие органов или его состояние после рождения?

3. Риск процедуры для матери и ребёнка:
Каковы возможные риски вмешательства, такие как преждевременные роды, излитие околоплодных вод, кровотечение, инфекция или потеря беременности?

Таким образом, основной вопрос при фетальном вмешательстве заключается не только в том, «Можно ли выполнить эту процедуру?». Более важный вопрос — «Будет ли выполнение этой процедуры при данной беременности более полезным, чем ожидание?».

Фетальные вмешательства могут выполняться различными методами в зависимости от необходимого лечения.

При некоторых процедурах к целевой области ребёнка или плаценты получают доступ через брюшную стенку матери с помощью тонкой иглы. На протяжении всей процедуры положение иглы контролируется с помощью ультразвука.

Например, при тяжёлой фетальной анемии этим методом может выполняться внутриутробное переливание крови. Получают доступ к подходящему сосуду плода и вводят ребёнку необходимую кровь.

Подобные методы в некоторых случаях также могут использоваться для удаления жидкости, получения образцов или введения лекарственных препаратов ребёнку.

При некоторых заболеваниях, когда необходимо постоянно отводить жидкость, скапливающуюся в организме ребёнка, может использоваться небольшая трубка — шунт.

Например, при выраженной обструкции нижних мочевыводящих путей (LUTO) может быть установлен везикоамниотический шунт для отведения мочи, скопившейся в мочевом пузыре ребёнка, в амниотическую полость.

Аналогичным образом, при скоплении в грудной полости ребёнка количества жидкости, способного нарушить развитие лёгких, может применяться торакоамниотический шунт.

Эти процедуры обычно выполняются под ультразвуковым контролем.

Фетоскопия — это минимально инвазивный метод, при котором очень тонкая камера вводится в полость матки и позволяет непосредственно визуализировать ребёнка, пуповину или плаценту.

Одним из наиболее известных применений является фетоскопическое лазерное лечение фето-фетального трансфузионного синдрома (TTTS). Во время этой процедуры визуализируются аномальные сосудистые соединения между детьми, имеющими общую плаценту, и закрываются с помощью лазерной энергии.

Фетоскопические методы также могут применяться у подходящих пациентов для проведения FETO при врождённой диафрагмальной грыже, при некоторых осложнённых многоплодных беременностях и для лечения определённых заболеваний плода.

При некоторых тщательно отобранных заболеваниях может выполняться открытая фетальная хирургия, при которой матка хирургически открывается для доступа к ребёнку.

Одним из наиболее известных примеров является закрытие дефекта позвоночника ребёнка во время беременности в отдельных случаях миеломенингоцеле (spina bifida), соответствующих необходимым критериям.

Поскольку открытая фетальная хирургия является более обширной операцией для матери по сравнению с минимально инвазивными вмешательствами, она рассматривается только при определённых заболеваниях и у подходящих пациентов.

Цель фетального вмешательства различается в зависимости от заболевания.

При некоторых процедурах предпринимается попытка непосредственно устранить механизм, вызывающий заболевание. В других случаях целью является уменьшение повреждения ребёнка в период до рождения или поддержка развития жизненно важных органов.

Например, переливание крови при фетальной анемии корректирует анемию у ребёнка, тогда как одной из основных целей шунта, установленного при выраженной обструкции мочевыводящих путей, является содействие сохранению объёма околоплодных вод и, следовательно, развитию лёгких.

Поэтому успех фетального лечения оценивается не только вопросом «Полностью ли исчезло заболевание?». Безопасное продолжение беременности, сохранение органов ребёнка и улучшение его состояния после рождения также могут быть целями лечения.

Да. Фетальные вмешательства не являются полностью безопасными процедурами ни для матери, ни для ребёнка.

Риски различаются в зависимости от применяемого метода, срока беременности и состояния матери и ребёнка. В зависимости от процедуры могут возникать такие осложнения, как излитие околоплодных вод, преждевременные роды, кровотечение, инфекция, осложнения со стороны плаценты или потеря беременности.

Риски открытой фетальной хирургии и минимально инвазивной процедуры, выполняемой под ультразвуковым контролем, также различаются.

Поэтому перед фетальным вмешательством важно подробно проинформировать семью об ожидаемой пользе процедуры, возможных рисках, альтернативах и предполагаемом течении заболевания при отсутствии вмешательства.

Проведение фетального вмешательства не означает завершения процесса лечения.

После процедуры через определённые интервалы оцениваются реакция ребёнка на лечение, количество околоплодных вод, плацента, кровообращение плода и общее течение беременности. В зависимости от проведённого лечения могут потребоваться серийные ультразвуковые и допплеровские исследования.

Некоторые виды лечения могут завершаться одной процедурой, тогда как в других случаях вмешательство может потребоваться повторить. Например, при фетальной анемии в зависимости от состояния ребёнка может потребоваться более одного внутриутробного переливания крови.

Срок и способ родоразрешения, а также лечение, которое может понадобиться ребёнку после рождения, также планируются в течение беременности.

Если рекомендовано фетальное вмешательство, прежде всего важно, чтобы семья понимала диагноз, степень тяжести заболевания и цель вмешательства.

Знание ответов на следующие вопросы может облегчить семье процесс принятия решения:

• Какова основная цель вмешательства?
• Как ожидается, будет развиваться заболевание, если процедуру не проводить?
• Какую пользу вмешательство может принести ребёнку?
• Каковы риски для матери и ребёнка?
• Существует ли другой вариант лечения или возможность только наблюдения?
• Как будет наблюдаться беременность после процедуры?
• Где и каким образом следует планировать роды?
• Потребуется ли ребёнку дополнительное лечение после рождения?

Цель фетального лечения заключается не просто в выполнении технически возможной процедуры. Цель — определить подходящий случай, при котором ожидаемая польза для матери и ребёнка превышает риски, и выполнить правильное вмешательство в подходящее время.

Нет. Фетальные вмешательства включают различные методы — от процедур с использованием иглы под ультразвуковым контролем и установки шунтов до фетоскопических методов и открытой фетальной хирургии.

Метод анестезии зависит от типа выполняемой процедуры. При некоторых минимально инвазивных вмешательствах может быть достаточно местной анестезии, тогда как при более обширных процедурах могут потребоваться другие методы анестезии.

Да. В зависимости от типа заболевания и реакции ребёнка на лечение некоторые процедуры могут потребовать повторения. В частности, такие методы лечения, как внутриутробное переливание крови, могут выполняться несколько раз в течение беременности.

В зависимости от типа фетального вмешательства существуют риски преждевременных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек. Этот риск зависит от типа процедуры, срока беременности и состояния матери и ребёнка.

Нет. При многих заболеваниях плода наиболее подходящим подходом является тщательное наблюдение и проведение необходимого лечения после рождения. Фетальные вмешательства рассматриваются только в отдельных случаях, когда вмешательство во время беременности может изменить течение состояния ребёнка.

Данный материал подготовлен исключительно в информационных целях. Решение о фетальном вмешательстве должно приниматься индивидуально с учётом состояния матери и ребёнка, срока беременности и особенностей заболевания.