Tekrarlayan Gebelik Kaybı Nedeni Olarak Servikal Yetmezlik (Rahim Ağzı Yetmezlik) Tanı ve Tedavisi

Servikal yetmezlik, gebe uterusunda serviks (rahim ağzı) olarak adlandırılan ve gebelik sırasında büyüyen fetus ve eklerinin güvenli bir şekilde rahim içinde kalabilmeleri için direnç oluşturan bir yapı olan serviksin (rahim ağzı) gebeliğin ikinci üçüncü ayından sonra kendiliğinden zayıflayarak kısalması ve açılması, bunun sonucunda da rahim içindeki fetusun kendiğinden, ağrısız bir şekilde düşmesine neden olan bir durumdur ve müdahale edilmezse tekrarlayan gebelik kayıplarına neden olan travmatik bir sorundur.

Rahim kabaca gebelik açısından iki bölüme ayrılabilir. Bunlardan birincisi rahimin gövdesi (corpus)’tur. Corpusun yüzde doksanından fazlası kas dokusundan oluşur ve gebelik sırasında salgılanan hormonların kas gevşetici etkileri sayesinde rahim içindeki bebek ve ekleri büyüdükçe, bu yapı da gevşer, genişler, bebeğin büyüyeceği ortam genişlemiş olur ve gebelik miadına kadar devam eder. Rahimin gövdesi yüzde doksandan fazla kas dokusundan oluşurken, rahim ağzı (serviks) ise yüzde doksandan fazlası bağ dokusundan oluşan bir yapıdır, gövdeye göre serttir ve rahim içerisinde büyüyen bebek ve eklerinin rahim ağzına yaptığı ağırlık nedeniyle oluşan basıncı karşılar, direnç gösterir ve içerideki gebelik ürünlerinin dışarıya atılmasını engeller. Gebelik haftası ilerledikçe rahim ağzına olan basınca karşı direnç görevi gösterir ve gebelğin miadına kadar ulaşmasına yardımcı olur. Rahim ağzı, normal gebeliklerde ancak düzenli rahim kasılmaları ile basınca maruz kalınca gevşer, kısalır, incelir ve rahim içerisinde gebelik ürünü ancak bundan sonra dışarıya atılabilir. Servikal yetmezlikte (rahim ağzı yetmezliği) ise rahim kasılmaları olmaksızın, rahim ağzının kendiliğinden kısalması ve açılmasına verilen isimdir. Bu kısalma ve açılma genellikle gebeliğin 14-16. haftalarından sonra gerçekleşir ve geç düşük ya da erken doğuma neden olur. Geç düşükler gebeliğin tamamen kaybı anlamına gelirken, erken doğumlar hem yenidoğan bebeklerin ölümü hem de yaşayanlarda erken doğuma bağlı sorunlar ile birlikte olmaktadır. Ayrıca doğru tanı konulmaz ve tedavi edilmez ise tekrarlayıcı özelliğinden dolayı sağlıklı bebek sahibi olamamaya neden olan bir sorundur.

Servikal yetmezliğin klasik hikayesi, gebeliğin ikinci üç ayında rahim kasılmaları yani sancı olmadan, kendiliğinden rahim ağzının açılması, buna bağlı olarak bebeğin ve eklerinin vajene doğru ilerlemesi, vajende dolgunluk hissi, zarların ya da bebeğin dışarıya çıkması, bazen de bu esnada bebeğin zarlarının yırtılmasına bağlı su gelmesidir. Servikal yetmezlik bazen hiç bir neden olmadan orta çıkarken, bazen de rahim ağzına yapılan LEEP, konizasyon gibi işlemlerden sonra, ya da zor bir doğumdan sonra rahim ağzı yırtıklarının yeterli ve düzgün onarılamamasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Gebelerin hikayesinde bu tür müdahaleler varsa bunlarında dikkatlice araştırılması ve rahim ağzı yetmezliği açısından daha yakından incelenmesi ve araştırılması gerekir.

Servikal yetmezlik tanısında hastanın hikayesi çoğu zaman yol göstericidir. Hikayede ağrısız ikinci üç ay düşükleri, rahim ağzına yapılan cerrahi müdahaleler hikayede mevcut olabilir. Hikayede bunların varlığından bağımsız olarak, gebe muayenesi sırasında tranvaginal ultrasonografi ile rahim ağzı ölçümü değeri kısalma gösteriyorsa ve uterus kasılmaları yoksa, bu bulgu servikal yetmezlik tanısını koydurur. Tam da bu nedenler, gebe muayenesi sırasında fetus ve plasentanın ultrasonografi ile incelenmesi sırasında rahim ağzının da tnasvaginal ultrasonografi ile ölçülmesi gerekir. Bu ölçümde özellikle gebeliğin 24-28. haftalarında servikal uzunluğun 25 mm den kısa olması rahim ağzı yetmezliği açısından güçlü bulgudur ve yönetilmesi gereken bir aşamaya işaret eder.

Rahim ağzı yetmezliği olan gebeler için birden fazla tedavi seçeneği mevcuttur. Hikayesinde rahim ağzı yetmezliği düşündüren durumu olan gebeler, gebeliğin başından itibaren medikal tedavi başlanıp, rahim ağzında kısalma olup olmadığı aralıklı monitorize edilerek yönetilebilir. İlaç tedavisine rağmen kısalma görülürse cerrahi tedavi (serklaj) gündeme gelecektir. Hikayesinde rahim ağzı yetmezliği olan gebeler için bir diğer alternatif de gebeliğin ilk üç ayı tamamlandıktan sonra rahim ağzına yine serklaj işlemi uygulamaktır. Hikayesinde karar verdirici yani rahim ağzı yetmezliği tanısı olmayan gebeler, tüm diğer gebeler gibi gebeliğin ikinci üç ayında özellikle de 24-28. haftalarda transvaginal ultrasonografi ile kısalık açısından değerlendirilir ve kısalık tespit edilenler ölçülen değere ve diğer parametrelere göre medikal ya da cerrahi olarak tedavi edilirler. Rahim ağzının tamamen kısaldığı ve açıldığı, fetal zarların muayene sırasında vajenden görülebildiği durumlar sorunun en ilerlemiş halidir. Bu aşamada cerrahi zorunludur ancak başarı şansı sadece kısalık olanlara ya da hikayesine bakılarak tanı konulanlara göre daha düşüktür. Kabaca, gebeliğin 12. haftasında hikayeye dayanılarak tanı konulan gebelerde serklajın başarısı yüzde doksandan fazla iken, kısalığa bağlı olarak daha ileri dönemlerde serklaj yapılanlarda başarı oranı yüzde 75-80’lere, serviksin açıldığı ve muayene sırasında zarların vajenden görüldüğü durumlarda ise başarı oranı yüzde 50’lere kadar düşmektedir.

Serklaj, sonuçta bir cerrahi müdahaledir ve bazı riskleri barındırır. Anesteziye bağlı (bölgesel ya da genel) bazı komplikasyonlar olabileceği gibi, serklaj operasyonunun kendisine bağlı kanama, enfeksiyon, bebeğin zarlarının yırtılarak suyunun gelmesi gibi riskler minimal de olsa mevcuttur.

Erken doğumun bir nedeni olarak servikal yetmezliğin tanısı ve tedavi ile hem tekrarlayan düşükler azaltılabilir hem de prematürite azaltılabilir. Daha rahim ağzı açılmadan önce, rutin gebelik kontrolleri sırasında rahim ağzının transvagila ultrasonografi ile ölçülmesi hem tarama hem de tanı için hayati bir yaklaşımdır.