Фетальная терапия, также известная как внутриутробное лечение, представляет собой новый уровень, достигнутый в современной медицине с поддержкой развивающихся медицинских технологий. Недавние достижения в диагностике фетальных состояний также предоставили более глубокое понимание того, как эти состояния прогрессируют, если их не лечить. Сегодня мы гораздо лучше информированы о том, лучше ли ждать до рождения для лечения состояния или вмешиваться, пока ребенок еще находится в утробе. В результате теперь понимается, что в определенных случаях лечение состояния до рождения может привести к значительно лучшим результатам по сравнению с послеродовым лечением. В некоторых ситуациях шанс выживания ребенка значительно ниже, если внутриутробное лечение не проводится. Поэтому фетальная терапия предпочтительна не только из-за своего потенциала давать лучшие результаты, чем послеродовое лечение, но и потому, что она может увеличить вероятность выживания ребенка.
Сегодня не все состояния, диагностированные в утробе, имеют доступный вариант внутриутробного лечения. Однако в определенных случаях фетальная терапия стала в центре внимания современной медицины — особенно когда было показано, что она увеличивает шансы выживания ребенка и/или предлагает лучшие результаты по сравнению с лечением после рождения.
Внутриутробное лечение не является методом лечения, который может быть выполнен каждым в любых условиях. Перед началом лечения необходимо точно выяснить, в чем именно заключается проблема. С этой целью после проведения ультразвукового исследования, МРТ, при необходимости амниоцентеза и подобных процедур проблема должна быть точно определена. После постановки диагноза на этом этапе необходимо решить, что будет правильным: проводить внутриутробное лечение, наблюдать, прервать беременность или оставить лечение на послеродовый период? Все эти варианты обсуждаются с семьей в советах, состоящих из специалистов нескольких областей (мультидисциплинарный подход), и только после этого, если понимается, что в сложившейся ситуации внутриутробное лечение более подходящее, более полезное и лучшее с точки зрения соотношения пользы и риска, тогда необходимо будет составить план для внутриутробного лечения.
Фетальная терапия должна выполняться в условиях продвинутых больниц, а не в стандартных условиях амбулаторной клиники. Такой центр должен включать не только специалиста по перинатологии, но и привлекать экспертов из других соответствующих медицинских областей в зависимости от состояния ребенка. Например, если ребенку требуется анестезия, детский анестезиолог, опытный в фетальных процедурах, должен быть частью команды. В зависимости от проблемы, команда также может включать специалистов по детской хирургии, детской урологии, детской нейрохирургии или другим соответствующим дисциплинам. Короче говоря, фетальная терапия требует мультидисциплинарной команды в высокоспециализированном медицинском центре для обеспечения наивысшего уровня ухода и безопасности как для матери, так и для ребенка.
Перед выполнением процедуры фетальной терапии медицинская команда должна тщательно документировать и включать каждую деталь в план лечения. Также должны быть предвидены все потенциальные осложнения, которые могут возникнуть во время процедуры, и должны быть на месте необходимые приготовления. Поскольку послепроцедурный уход включает мониторинг как матери, так и ребенка, медицинский персонал, участвующий в последующем наблюдении в лечебном центре, должен быть специально обучен и иметь опыт в этой области. Наличие хорошо подготовленной и квалифицированной поддерживающей команды значительно способствует общему успеху и безопасности фетальной терапии.
Ниже приведены некоторые из состояний, которые в настоящее время подвергаются внутриутробной хирургии в современной медицине, или изучаются как потенциальные кандидаты для таких вмешательств — где фетальная хирургия, как ожидается, принесет пользу.
Традиционно многоплодные беременности составляют примерно 1% всех беременностей. Хотя сегодня они встречаются чаще из-за вспомогательных репродуктивных технологий, таких как ЭКО, естественная частота возникновения остается около этой цифры. Около двух третей многоплодных беременностей имеют две отдельные плаценты, в то время как оставшаяся треть делит одну плаценту между двумя детьми. В этих случаях, хотя у каждого ребенка есть своя пуповина, они оба полагаются на одну плаценту для питания.
В общей плаценте, используемой обоими детьми, могут образовываться сосудистые анастомозы — аномальные соединения кровеносных сосудов, позволяющие крови от одного близнеца поступать в кровообращение другого. Из-за этих сосудистых соединений донорский близнец постепенно передает кровь реципиентскому близнецу. По мере продолжения этого процесса: донорский близнец начинает уменьшаться в размерах, имеет значительно сниженное количество околоплодных вод (олигогидрамнион) и выглядит задержанным в росте. А реципиентский близнец, с другой стороны, получает избыток крови, что приводит к увеличению объема крови, становится больше, имеет избыток околоплодных вод (полигидрамнион), и сердце вынуждено работать интенсивнее для циркуляции дополнительной крови. По мере прогрессирования дисбаланса сердце реципиентского близнеца может в конечном итоге не справиться с нагрузкой, что приведет к сердечной недостаточности и гибели плода. После смерти реципиентского близнеца донорский близнец также находится в группе высокого риска, и если не будет проведено вмешательство, оба ребенка могут быть потеряны в утробе.
Описанное выше состояние известно как синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ) при многоплодных беременностях. После постановки диагноза синдром стадируется, и если состояние достигает определенной стадии, где внутриутробная хирургия, вероятно, будет полезной, дети становятся кандидатами для фетальной хирургии. Во время этой внутриутробной процедуры, которая выполняется в условиях больницы и операционной, мать доставляется в операционную и обычно получает регионарную анестезию. Используя специальную камерную систему, называемую фетоскопом, хирург входит в амниотический мешок и визуализирует кровеносные сосуды, которые передают кровь от одного ребенка к другому. С помощью лазерной технологии эти аномальные сосуды прижигаются, чтобы остановить кровоток между двумя плодами, предотвращая продолжение дисбаланса.
Процедура обычно успешна и показала себя полезной с точки зрения результатов по сравнению со случаями, где не проводилось вмешательство. По этой причине фетоскопическая лазерная хирургия в настоящее время рекомендуется во всем мире как вариант лечения для семей, чьи дети находятся на соответствующей стадии синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ).
Как и при любой фетальной хирургии, эта процедура также несет в себе присущие риски. К ним могут относиться потеря одного или обоих детей, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, возможность неудачного выполнения процедуры, необходимость повторной процедуры, развитие состояния, известного как синдром псевдоамниотических тяжей, и, хотя редко, осложнения, такие как церебральный паралич.
Другое состояние у нерожденных детей, которое может быть диагностировано во время беременности и потенциально может получить пользу от внутриутробного лечения, — это сужение или обструкция на выходе нижних мочевыводящих путей. Как и мы, дети также производят мочу в утробе, используя свои почки. Моча, производимая почками, течет через каналы, называемые мочеточниками, в мочевой пузырь. По мере наполнения мочевого пузыря моча выделяется в окружающее пространство, формируя то, что мы называем околоплодными водами. Эти околоплодные воды играют жизненно важную роль — не только позволяют ребенку свободно двигаться, но и поддерживают развитие легких, предотвращают сжатие пуповины и, таким образом, обеспечивают передачу питательных веществ и кислорода ребенку, а также позволяют выводить продукты жизнедеятельности через мать. Если есть обструкция на выходе мочевого пузыря, моча не может быть выведена из мочевого пузыря, что приводит к уменьшению околоплодных вод. В таких случаях пуповина может сжаться, вызывая недостаток кислорода и потенциально приводя к гибели плода. Кроме того, недостаточное количество околоплодных вод может нарушить развитие легких, что может привести к дыхательной недостаточности и смерти после рождения. У детей, которые переживают беременность или немедленный послеродовый период, моча, накапливающаяся в мочевом пузыре, может течь обратно к почкам, вызывая повреждение клеток почек (нефронов). Это может привести к почечной недостаточности после рождения, требующей диализа или даже трансплантации почки. Из-за этих потенциально опасных для жизни последствий обструкции выхода мочевого пузыря у нерожденных детей считаются смертельными за определенной стадией и могут привести к рассмотрению фетальной терапии.
Обструкции выхода мочевого пузыря у детей обычно классифицируются на три основные группы.
Атрезия уретры — это полное отсутствие развития уретры, структуры, ответственной за выведение мочи из мочевого пузыря наружу. Это состояние поражает как девочек, так и мальчиков. Хотя шунтирующие процедуры могут быть выполнены в утробе, результаты обычно смертельны.
Это состояние было зарегистрировано исключительно у младенцев мужского пола. В этих случаях уретра, которая обычно позволяет моче выходить из мочевого пузыря, присутствует. Однако лентообразная структура в точке, где уретра выходит из мочевого пузыря, препятствует потоку, предотвращая правильное выведение мочи. В результате моча накапливается в мочевом пузыре и продолжает подниматься обратно к почкам. С одной стороны, это обратное давление повреждает почки; с другой стороны, уменьшенное количество околоплодных вод может привести к сжатию пуповины, что приведет к гибели плода. Если ребенок переживает беременность, недостаток околоплодных вод может нарушить развитие легких, вызывая смерть ребенка после рождения от дыхательной недостаточности. Даже в случаях, когда дыхательная недостаточность избегается, эти дети часто сталкиваются с будущей необходимостью диализа или трансплантации почки из-за повреждения почек.
Стриктура уретры — это другое состояние, которое может вызывать обструкцию выхода мочевого пузыря. В этом случае моча из мочевого пузыря ребенка обычно может проходить, но только в очень небольших количествах из-за сужения. В результате моча накапливается в мочевом пузыре и может вызывать осложнения, аналогичные описанным выше, хотя обычно в менее тяжелой степени. Если достаточно мочи может выйти для поддержания достаточного уровня околоплодных вод, вероятность осложнений, таких как нарушение развития легких, считается более низкой.
Диагноз ОНМП (фетальная обструкция нижних мочевыводящих путей) обычно ставится в конце первого триместра или начале второго триместра беременности. Во время обычного пренатального ультразвукового исследования признаки, такие как увеличенный мочевой пузырь, моча, поднимающаяся обратно в мочеточники, и расширение почечной лоханки (область почки, где собирается моча), могут четко указывать на ОНМП. Если состояние обусловлено задним уретральным клапаном (ЗУК), может наблюдаться сужение возле выхода мочевого пузыря. Это создает характерный вид, известный как "признак замочной скважины" на ультразвуке. Все эти случаи происходят у плодов мужского пола. Дополнительные находки могут включать уменьшенное количество околоплодных вод и расширенные почечные лоханки в почках, показывая, что моча не выводится должным образом.
В случаях атрезии уретры характерный "признак замочной скважины", описанный ранее, не виден на ультразвуке. Вместо этого мочевой пузырь выглядит полностью растянутым, как воздушный шар. Почечные лоханки (где моча впервые собирается в почках) расширены, и околоплодные воды всегда уменьшены. В случаях стеноза уретры мочевой пузырь также выглядит увеличенным. Однако, если сужение иногда позволяет моче проходить, уровень околоплодных вод может выглядеть нормальным на ультразвуке.
После постановки диагноза обструкции нижних мочевыводящих путей (ОНМП) во время беременности тщательно оцениваются несколько важных факторов: тип и тяжесть обструкции, есть ли у ребенка какие-либо дополнительные структурные или генетические аномалии, и есть ли уменьшение околоплодных вод. Дети с обструкциями нижних мочевыводящих путей имеют более высокий риск наличия сопутствующих структурных или генетических аномалий по сравнению с другими плодами.
В случаях атрезии уретры, где уретра вообще не развилась, прогноз крайне неблагоприятный, даже если хирургия выполняется в утробе. По этой причине случаи атрезии обычно не считаются кандидатами для фетальной хирургии.
В случаях стеноза уретры хирургия обычно не рассматривается, пока сужение все еще позволяет моче проходить и уровень околоплодных вод остается нормальным. Однако, если околоплодные воды начинают уменьшаться, может быть рассмотрена внутриутробная хирургия, в зависимости от тщательной оценки потенциальных преимуществ и рисков.
Случаи заднего уретрального клапана (ЗУК) являются наиболее часто выбираемыми кандидатами для внутриутробной хирургии. Перед планированием процедуры крайне важно подтвердить, что нет дополнительных генетических или структурных аномалий. Хотя оценка аномалий через ультразвук может быть сложной, когда околоплодные воды низкие, следует использовать все усилия и доступные техники для достижения точной оценки. Если не обнаружено других аномалий, ребенок может считаться подходящим кандидатом для фетальной хирургии.
При принятии решения о выполнении внутриутробной хирургии используемые системы стадирования или градации могут варьироваться. Некоторые медицинские команды оценивают, функционируют ли почки ребенка, анализируя образцы фетальной мочи, выполняя ультразвуковые оценки повреждения почек и рассматривая количество околоплодных вод в совокупности. Однако в последние годы некоторые группы приняли другой подход: как только обнаруживается обструкция, они переходят непосредственно к хирургии, стремясь начать лечение как можно раньше. Цель этого подхода — максимизировать шанс сохранения функциональной почечной ткани, тем самым уменьшая будущую потребность ребенка в диализе или трансплантации почки. Естественно, эта стратегия также означает, что больше детей может подвергаться рискам фетальной хирургии. Поэтому преимущества и риски каждого подхода должны быть тщательно взвешены, принимая во внимание ожидания семьи, и решение должно быть принято в рамках мультидисциплинарной команды и в сотрудничестве с семьей. Важно помнить, что для детей, которые проходят хирургию, не существует нулевого риска и 100% успеха. Природа этих процедур включает возможность неудачи, а также осложнения, такие как потеря беременности, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды или повреждение окружающих органов, вызванное процедурой (например, во время лазерного вмешательства). Даже в успешных случаях нет окончательных данных, показывающих, что хирургия полностью устранит пожизненный риск ребенка в отношении диализа или трансплантации почки. По этим причинам решения о фетальной хирургии должны учитывать все эти факторы. На основе гестационного возраста варианты прерывания беременности, наблюдения или внутриутробной хирургии должны быть тщательно оценены с точки зрения баланса риска и пользы перед принятием окончательного решения.
После постановки диагноза ОНМП во время беременности и принятия решения о проведении внутриутробной хирургии на первый план выходят два основных хирургических метода:
1. Везикоамниотический шунт
2. Фетальная цистоскопическая лазерная терапия (фетоскопическая лазерная абляция)
Это был метод, обычно используемый до того, как лазерные процедуры стали широко распространенными. В этой технике размещается везикоамниотический шунт, чтобы позволить моче, которая не может выйти из мочевого пузыря, стекать. Один конец шунта размещается внутри мочевого пузыря ребенка, а другой конец остается вне тела ребенка, в околоплодных водах. Шунт остается на месте до рождения. Успешность процедуры составляет примерно 60-70%, но одной из самых проблематичных проблем было смещение или закупорка шунта, часто требующая его замены, что крайне нежелательно. Процедура выполняется в условиях операционной, где матери дается местная или регионарная (спинальная) анестезия, а ребенок получает анестезию и миорелаксант. Шунт вставляется под ультразвуковым контролем. Даже если процедура успешна и ребенок выживает, риск послеродового диализа все еще остается. Поэтому тщательное наблюдение после рождения крайне важно.
Это хирургическая процедура, ставшая возможной благодаря современным технологическим достижениям в медицине. Выполняется в условиях операционной, мать получает регионарную (спинальную) анестезию, а ребенку вводится анестезия и миорелаксанты. Затем в мочевой пузырь ребенка вставляется небольшая камера (фетоскоп) для прямой визуализации обструкции. Благодаря этому обзору камеры становится возможным четко дифференцировать, является ли причиной обструкции ЗУК (задний уретральный клапан), атрезия уретры или стеноз уретры. Если проблема в стенозе, в уретру может быть помещен катетер для обеспечения потока мочи. Если проблема в ЗУК, процедура продолжается лазерной абляцией. Используя лазерные волокна, клапан, вызывающий обструкцию, разрушается, создавая проход для потока мочи. Успех процедуры подтверждается визуализацией потока мочи из уретры в амниотическую полость с помощью допплеровской визуализации. Как только наблюдается правильный поток мочи, процедура завершается. После процедуры мать обычно госпитализируется для наблюдения в тот же день из-за потенциальных рисков. Если не возникает осложнений, она обычно выписывается на следующий день.
Даже в фетальных цистоскопических лазерных процедурах не существует такого понятия, как 100% успех или нулевые осложнения. Согласно опубликованным сериям случаев, успешность процедуры составляет около 75%, и примерно 25% этих случаев все еще могут развить почечную недостаточность в более позднем возрасте. Нежелательные исходы, такие как неудача процедуры, преждевременный разрыв плодных оболочек, потеря беременности и повреждение окружающих органов, являются известными рисками, связанными с этим вмешательством.
В заключение, в определенных случаях обструкции нижних мочевыводящих путей (ОНМП) у нерожденных детей внутриутробная хирургия может предложить значительные преимущества. Отбор подходящих кандидатов, оценка потенциальных преимуществ и оценка рисков и возможных осложнений должны проводиться через мультидисциплинарный подход в тесном сотрудничестве с семьей. Все доступные варианты — включая прерывание беременности, тщательное наблюдение и фетальную хирургию — должны быть тщательно обсуждены, и только после этого должно быть принято решение относительно наиболее подходящего курса действий.
