Çikolata kisti normalde rahim içini döşeyen hücrelerin yani endometriyal hücreler denilen hücrelerin yumurtalıklarda oluşan kistlerin içerisinde görülmesine verilen isimdir. Normalde rahimin içerisinde görülmesi gereken hücrelerin yumurtalıklarda oluşan kistlerin içerisinde neden ortaya çıktığı tam olarak aydınlatılmış değildir. Endometriyomaların yani çikolata kistlerinin gelişimiyle ilgili elimizde sadece teoriler vardır. Endometriyal hücreler ile çikolata kistlerinin içerisinde görülen hücrelerin aynı atadan kaynaklandığı düşünülerek ortaya çıkarılan teori mevcuttur. Bir diğer teori, adet sırasında ortaya çıkan adet kanının bir taraftan rahim ağzı ve vajen aracılığıyla dışarıya çıkarken, diğer taraftan da fallop tüpleri aracılığıyla karın içerisine dökülmesi ve buralarda yerleşerek büyümesi teorisidir. Ayrıca bağışıklık sistemini oluşturan hücrelerin de endometrioma gelişiminde etkili olduğu düşünülmektedir.
Endometriozis, tıpkı endometriyomaya benzer şekilde rahmin içerisinde olması gereken endometriyal hücrelerin rahim dışarısında rahimi yerinde tutan bağların üzerinde, rahmin tepesinde, tüplerin üzerinde ya da pelvik periton dediğimiz periton bölgesinde bulunmasına verilen isimdir. Endometriozisin de tam olarak neden kaynaklandığı bilinmese de yukarıda endometrioma gelişimine benzer teoriler endometriozis gelişimi için de ortaya konulmaktadır.
İster endometrioma yani çikolata kisti olsun isterse endometriozis yani yaygın endometriyal odaklar olsun, her ikisinde de tıpkı adet sırasında adet kanının dökülmesi gibi, bu durumlarda da adet kanamasına benzer kanama olmaktadır. Endometriomaların, yani çikolata kistlerinin içerisinde adet kanamasına benzer kanama olduğu ve bu kan uzun süre bu kistlerin içerisinde beklediği için kıvamı çikolata kıvamında olmaktadır ve bu nedenle bu kistlere çikolata kisti adı verilmektedir.
Yumurtalıklarda görülen çikolata kistleri, zamanla büyük boyutlara ulaşarak, etrafındaki yumurtalık dokusuna zarar vererek, yumurtalık rezervinin azalmasına neden olabilirler. Endometriozis olgularında ise rahmin dışında bulunan endometriozis odaklarından tıpkı adet kanamasına benzer şekilde gerçekleşen kanamalar ve burada ortaya çıkan materyallerin uzun süre bu bölgede kalması bu bölgede yapışıklıklara neden olabilir. Bu yapışıklıklar nedeniyle hastalar uzun dönemde adet sırasında ağrı, ilişki sırasında ağrı, kronik pelvik ağrı yapışıklıklar yüzünden tüplerin etkilenmesi sebebiyle tüplerde pasajın tıkanması nedeniyle doğal yollardan gebe kalamama ve kısırlık gibi sorunlarla karşılaşabilirler. Daha ciddi olgularda ve bağırsağın alt kısımlarının etkilendiği durumlarda hastalarda kabızlık ve büyük abdestini yaparken ağrı şikayetleri de ortaya çıkabilir.
Endometriozis her ne kadar pelvik bölge dediğimiz rahmin, yumurtalıkların, tüplerin, bağırsakların ve idrar torbasının olduğu bölgede görülse de nadir olarak beyinde, göz içerisinde, akciğerlerde ve ister sezaryen olsun ister normal doğum olsun bu işlemler sırasında yapılan kesi bölgelerinin üzerinde de bildirilmiştir.
Öncelikle akılda bulundurulması gereken husus şudur: çikolata kistleri ya da endometriozis bir doğurganlık çağı hastalığıdır. Yani adet görmeye başlamayan küçük çocuklarda bu hastalıklar görülmez. Ayrıca menopoza girmiş kişilerde de kistler varsa küçülme eğilimine girerler. Endometriozis odakları varsa onlar da gerileme eğilimine girerler.
Çikolata kisti ya da endometriozis olgularında bizim en sık karşılaştığımız sorun ağrıdır. Ağrı nedeni adet görme sırasında bu kistlerin içerisindeki endometriyum dokusundan da adet kanı şeklinde dökülmelerin olması bu esnada kistin kapsülünün gerilmesi ve ağrı oluşmasıdır. Bu nedenle çikolata kisti ya da endometriyoması olan hastalarda en sık karşılaşılan sorun, adet görme sırasında ortaya çıkan ağrıdır.
Endometrioma ya da endometriozis ergenlik çağına ulaştıktan bir süre sonra ortaya çıkacağı için ağrı klasik olarak ilk adet görme zamanında başlamaz. İlk adetin üzerinden yıllar geçtikten sonra ortaya çıkar. Bu nedenle biz bu tip ağrılara sekonder dismenore adını veriyoruz. Adet görme sırasında ortaya çıkan bu ağrı yani dismenore bazen hafif şiddette ve hafif ağrı kesiciler alınarak giderildiği gibi bazen de çok şiddetli günlük hayatı olumsuz etkileyecek, hastayı acil servise götürecek kadar şiddetli ağrı şeklinde olabilir. Ağrı önceleri sadece adet görürken ağrı şeklinde karşımıza çıkarken, hastalık ilerledikçe ve aradan zaman geçtikçe ortaya çıkan yapışıklıklardan dolayı sürekli kasık ağrısı şekline de dönebilir. Bu duruma biz kronik pelvik ağrı adını veriyoruz. Hastalığın daha ileri evrelerinde özellikle derin pelvik endometriozis dediğimiz durumlarda hem cinsel ilişki sırasında hem de büyük abdest yani gaita yaparken defekasyon sırasında ağrıdan yakınırlar.
Kısırlık yani düzenli ilişkiye rağmen doğal yollardan gebe kalamama, endometriozis olgularında sık karşılaştığımız sorunlardandır. Hastalar tipik olarak adet görmeye başladıktan yıllar sonra ortaya çıkan kasık ağrısı, özellikle adet sırasında ağrı ve düzenli ilişkiye rağmen doğal yollardan gebe kalamama şikayetlerinden bahsederler. Adet sırasında ağrı şikayeti olan ve düzenli ilişkiye rağmen gebe kalamayan hastalarda çikolata kistleri ya da endometriozis mutlaka akla gelmelidir.
Endometriozis kronik bir hastalık olduğu ve de pek çok soruna sebep olabildiği için bu hastalıkla ilgili sınıflamalar da yapılmıştır. Bu amaçla en çok kullanılan sınıflamalardan birisi de Amerikan Fertilite Cemiyetinin yaptığı sınıflamadır. Bu sınıflamada önceleri endometriozis evre 1, evre 2, evre 3, evre 4 olarak değerlendirilmekte iken daha sonra bu revize edilmiştir. Bu kategorilendirmeye göre Endometriozis;
Endometriozis ve endometrioma temasında bize en çok yardımcı olan hususlardan birisi hastanın hikayesidir. Hastanın hikayesinde adet görmeye başladıktan yıllar sonra ortaya çıkan yani sekonder dediğimiz adet sancısı, daha ilerlemiş vakalarda kronik pelvik ağrı dediğimiz sürekli kasık bölgesinde ağrı, evli çiftlerde ise düzenli ilişkiye rağmen doğal yollardan gebe kalamama en sık karşılaşılan semptomlar olarak bilinmektedir. Cinsel aktivite sırasında, yani cinsel ilişki sırasında ağrı da özellikle ileri evre endometriozis olgularında sık karşılaşılan semptomlardandır. Daha nadir olarak büyük abdest yani gaita yaparken defekasyon sırasında ortaya çıkan ağrı, idrar yaparken ortaya çıkan ağrı da görülebilir.
Endometriozis tanısında bize en çok kıymetli bilgi veren durumlardan birisi de jinekolojik muayenedir. Dikkatlice yapılan ve tecrübeli birisi tarafından gerçekleştirilen jinekolojik muayenede endometriozis lehine pek çok bulgu tespit edilebilir. Jinekolojik muayeneler sırasında rahmin arkasının muayenesi işlemi sırasında duyulan ağrı, bu muayene sırasında ele gelen nodüler yapılar, rahmin sürekli arkaya doğru dönük şekilde olması, iki elle yapılan muayene sırasında iki elin arasına rahim sıkıştırıldığı zaman rahim bölgesinde ortaya çıkan ağrı, yumurtalıkların muayene sırasında elle hissedilmesinde bu bölgede hissedilen ağrılar, rahmin serbest olmaması ve hareket ettirilirken hastanın ağrı çekmesi bize endometriozis varlığı hakkında çok kuvvetli fikirler verir.
Jinekolojik muayenenin tamamlayıcı bir yöntemi olarak bizler tarafından sık kullanılan ultrasonografi ile bakıldığında yumurtalıklarda endometrioma yani çikolata kisti var ise bu kistler etrafı düzenli, içerisi bir miktar bizim hiperekojen diye tanımladığımız kum saati görünümünde görülebilir. Endometrioma yani çikolata kisti olgularında kistlerin büyüklükleri birkaç santimetreden 10-20 cm'ye kadar kadar ulaşabilir. Endometrioma ya da endometriozis tanısında ultrasonografiye ilave olarak manyetik rezonans ve bilgisayarlı tomografinin ilave katkısı oldukça kısıtlıdır.
Çikolata kistlerinin tanısında CA 125 gibi tümör markalarının da çok çalışıldığını biliyoruz. Ancak tümör markerleri yani tümör belirteçlerinin çikolata kistlerinin tanısında katkısı yok denecek kadar azdır. Bu nedenle çikolata kisti ya da endometriozisten şüphelenilen olgularda CA 125 bakılması rutin pratikte yer almamaktadır.
Endometriozis ya da endometrioma, yani çikolata kisti tanısında altın standart, laparoskopi ile yani bir kamera yardımıyla karın içerisine girilerek şüpheli odakların görülmesi, görülen odaklardan biyopsi alınması ve alınan bu biyopsi materyallerinin patolojik incelenmesidir. Laparaskopi, bir taraftan endometriozis tanısı konulmasına yardımcı olurken, diğer taraftan da endometriozis sınıflaması hakkında da bize yardımcı olur. Laparoskopi sırasında alınan biyopsilerin ya da çıkartılan çikolata kistinin patolojik incelemesinde bu alanlarda endometriyal hücrelerin ve bu hücreleri içerisine almış bağışıklık sistemi hücrelerinin (makrofajlar) görülmesi endometriozis tanısını keskinleştirir.
Endometriozis ve endometrioma yani çikolata kistlerinin tedavisinde elimizde pek çok seçenek mevcuttur. Bu tedavi seçeneklerinin arasında nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar dediğimiz ilaçlar, progestinler dediğimiz vücudumuzun yaptığı progesteron hormonuna benzer ilaçlar, östrojen ve progesteron hormonlarını birlikte içeren doğum kontrol hapları, kadınları ilaçla menopoza sokan GnRH analoğu denilen ilaçlar, endometriozis tedavisi için kullanılabilen ajanlardır. Endometriozis ve endometrioma (çikolata kisti) tedavisinde en son seçenek cerrahi müdahale, yani ameliyattır.
Hangi hastaların ameliyat için uygun olduğunun ve seçilecek ameliyat tipinin belirlenmesi bu aşamada en kritik evredir. Çikolata kistlerinin çıkartılması sırasında yumurtalık dokusunun az yada çok zarar görmesi beklenecektir. Bu durum özellikle çocuk sahibi olmak isteyen ve ileri yaş kadınlarda göz önünde bulundurulması gereken bir husustur. Diğer yandan yumurtalıklardaki çikolata kistlerinin ameliyat ile çıkartılmadan takip edilmesi sırasında da bu kistlerin etraf yumurtalık dokusuna bası yaparak zarar verme potansiyeli nedeniyle de bu durum ameliyata karar verirken göz önünde bulundurulmalıdır.
Endometriozisin tedavisinde göz önünde bulundurulması gereken bir diğer husus da endometriozis odaklarının ameliyat sırasında çıkartılması ya da tahrip edilmesi ömür boyu kalıcı tedavi sağlamayabilecektir. Zira bizim ameliyat sırasında gördüğümüz ve tedavi ettiğimiz odakların haricinde daha genç ve henüz belirgin olmayan odakların da olması muhtemeldir. Bu durumda bu odaklar ameliyat sırasında görülemeyecek ve daha sonraki dönemlerde görünür hale gelerek hastaların şikayetlerinin yeniden başlamasına neden olacaktır. Ameliyat sonrasında baskılayıcı tedaviler bu riskleri azaltmak için önerilmekte ve kullanılmaktadır. Sonuç olarak endometriozis kronik bir hastalık olduğu ve menopoza girinceye kadar potansiyel olarak var olma, ilerleme ya da nüks etme potansiyeli taşıdığı için, hasta için en uygun yaklaşımın hangisi olduğu dikkatlice değerlendirmeli ve hasta ile birlikte değerlendirildikten sonra karar verilmelidir.
