Какие заболевания можно лечить у ребёнка ещё в утробе матери?

Выявление заболевания или структурной аномалии у ребёнка во время беременности не всегда означает, что лечение необходимо отложить до рождения. Сегодня благодаря достижениям фетальной медицины при некоторых заболеваниях лечение или вмешательство можно проводить ещё до рождения ребёнка, пока он находится в утробе матери. Такие методы, называемые фетальной терапией, включают различные подходы — от медикаментозного лечения и переливания крови плоду до установки шунтов, фетоскопических вмешательств и, в отдельных случаях, фетальной хирургии.

Однако не каждое заболевание, выявленное у ребёнка внутриутробно, подходит для фетальной терапии. Решение о лечении принимается индивидуально с учётом типа и степени тяжести заболевания, срока беременности, состояния ребёнка, потенциальной пользы лечения, а также возможных рисков для матери и ребёнка.

Фетальная терапия — это общее название методов лечения, применяемых во время беременности с целью сохранения здоровья ребёнка в утробе матери, предотвращения прогрессирования заболевания или уменьшения риска серьёзных осложнений после рождения.

Фетальная терапия не обязательно означает хирургическую операцию. При некоторых заболеваниях лекарственные препараты, назначаемые матери, достигают ребёнка через плаценту. В других случаях под ультразвуковым контролем может выполняться непосредственное вмешательство на плоде или пуповине. В более сложных случаях могут применяться фетоскопические или хирургические методы.

Таким образом, методы фетальной терапии в целом можно разделить на медикаментозное лечение, вмешательства под ультразвуковым контролем, фетоскопические процедуры и фетальную хирургию.

Количество заболеваний, при которых возможно применение фетальной терапии, увеличивается по мере развития медицины. В настоящее время к основным состояниям, при которых при определённых условиях возможно внутриутробное вмешательство, относятся:

Обструкция нижних мочевыводящих путей (LUTO) — это состояние, при котором препятствие нарушает нормальный отток мочи из мочевого пузыря ребёнка. У плодов мужского пола одной из важных причин является врождённая патология, называемая клапанами задней уретры (PUV).

Выраженное нарушение оттока мочи может привести к чрезмерному увеличению мочевого пузыря ребёнка, повреждению почек и уменьшению количества околоплодных вод. Значительное уменьшение объёма околоплодных вод может, в частности, отрицательно повлиять на развитие лёгких.

В отдельных случаях для обеспечения оттока мочи из мочевого пузыря в амниотическую полость может быть установлен везикоамниотический шунт. В некоторых медицинских центрах у подходящих пациентов также могут рассматриваться фетоскопические вмешательства, направленные на устранение обструкции.

Однако не каждый случай LUTO или PUV требует внутриутробного вмешательства. При принятии решения о лечении важное значение имеют состояние почек, количество околоплодных вод, степень обструкции и срок беременности.

При некоторых беременностях однояйцевыми близнецами, имеющими общую плаценту, из-за сосудистых соединений в плаценте кровоток между плодами может стать неравномерным. Такое состояние называется фето-фетальным трансфузионным синдромом (Twin-to-Twin Transfusion Syndrome — TTTS).

Если один ребёнок получает меньше крови, а к другому поступает избыточное количество крови, это может привести к серьёзным последствиям для обоих детей.

В подходящих случаях с помощью фетоскопической лазерной терапии можно закрыть патологические сосудистые соединения в плаценте. Цель процедуры — прекратить неравномерный обмен кровью между двумя плодами.

Аналогичным образом, при некоторых осложнённых многоплодных беременностях, таких как TAPS (Twin Anemia Polycythemia Sequence — последовательность анемии-полицитемии близнецов) и TRAP-последовательность, в отдельных случаях также могут выполняться фетальные вмешательства.

Тяжёлая анемия у ребёнка в утробе матери может возникнуть вследствие несовместимости групп крови, некоторых инфекций или других причин.

При выявлении тяжёлой фетальной анемии ребёнку может быть выполнено внутриутробное переливание крови. Во время этой процедуры, проводимой под ультразвуковым контролем, обычно получают доступ к сосуду пуповины и переливают ребёнку совместимую кровь.

Внутриутробное переливание крови является одним из давно применяемых методов фетальной терапии и в определённых ситуациях может спасти жизнь ребёнка.

Значительное скопление жидкости вокруг лёгких ребёнка называется фетальным плевральным выпотом или гидротораксом. Большое количество жидкости может препятствовать развитию лёгких и оказывать давление на сердце.

В подходящих случаях для отведения жидкости из грудной полости в амниотическую полость может быть установлен торакоамниотический шунт.

Цель заключается не только в удалении жидкости, но и в уменьшении давления на лёгкие, чтобы способствовать их дальнейшему развитию.

Врождённая диафрагмальная грыжа (CDH) — это серьёзная врождённая аномалия, при которой органы брюшной полости перемещаются в грудную полость через отверстие в диафрагме. Органы, попавшие в грудную полость, могут отрицательно влиять на развитие лёгких ребёнка.

В тяжёлых и тщательно отобранных случаях CDH может применяться фетоскопический метод, называемый FETO (Fetoscopic Endoluminal Tracheal Occlusion — фетоскопическая эндолюминальная окклюзия трахеи). Во время этой процедуры в трахею ребёнка временно устанавливается небольшой баллон с целью стимулирования развития лёгких.

FETO применяется не во всех случаях диафрагмальной грыжи. Степень тяжести заболевания, уровень развития лёгких и другие клинические характеристики оцениваются индивидуально и подробно.

Spina bifida — это врождённая аномалия, возникающая в процессе развития позвоночника и спинного мозга ребёнка. Одной из её тяжёлых форм является миеломенингоцеле.

В некоторых случаях, соответствующих определённым критериям, может быть выполнена фетальная операция с целью закрытия дефекта позвоночника ещё до рождения ребёнка.

Пренатальная коррекция не устраняет заболевание полностью. Её цель — уменьшить дальнейшее повреждение открытой нервной ткани во время беременности и улучшить состояние некоторых детей после рождения.

Некоторые образования в лёгких ребёнка, такие как CPAM (врождённая мальформация дыхательных путей лёгкого) или бронхолёгочная секвестрация, могут увеличиваться во время беременности и оказывать давление на сердце и лёгкие.

Значительная часть таких случаев требует только тщательного наблюдения. Однако в зависимости от размера образования, его влияния на кровообращение ребёнка или развития водянки плода может рассматриваться возможность фетального вмешательства.

Аналогичным образом, при некоторых опухолях плода, таких как крестцово-копчиковая тератома, возможность внутриутробного вмешательства может рассматриваться в зависимости от особенностей заболевания.

Нет. Не для каждой аномалии, выявленной у ребёнка в утробе матери, существует возможность фетального лечения. Кроме того, наличие метода фетальной терапии не означает, что вмешательство необходимо каждому пациенту.

Некоторые аномалии требуют только наблюдения в течение беременности, а необходимое лечение проводится после рождения. В других случаях внутриутробное вмешательство может изменить естественное течение заболевания или улучшить состояние ребёнка после рождения.

Поэтому одним из наиболее важных этапов фетальной терапии является правильный отбор пациентов.

При принятии решения о внутриутробном вмешательстве учитывается не только название заболевания. Состояние ребёнка комплексно оценивается с помощью детального ультразвукового исследования, а при необходимости — фетальной МРТ, генетических исследований и других диагностических методов.

В процессе принятия решения особенно важны следующие вопросы:

• Будет ли заболевание прогрессировать во время беременности при отсутствии лечения?
• Угрожает ли оно жизни ребёнка или развитию его органов?
• Может ли внутриутробное лечение изменить естественное течение заболевания?
• Каковы риски процедуры для матери и ребёнка?
• Соответствует ли срок беременности оптимальному периоду для вмешательства?
• Имеются ли сопутствующие структурные или генетические нарушения?

На основании этой оценки принимается решение о том, какой вариант является наиболее подходящим: наблюдение, фетальная терапия или лечение после рождения.

Риски фетальных вмешательств различаются в зависимости от применяемого метода. Риски процедур, выполняемых под ультразвуковым контролем, отличаются от рисков открытой фетальной хирургии.

В зависимости от вида вмешательства могут возникнуть такие осложнения, как преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, кровотечение, инфекция или потеря беременности. Поэтому потенциальная польза фетальной терапии должна оцениваться вместе с возможными рисками для матери и ребёнка.

Цель заключается не просто в техническом выполнении процедуры, а в определении тех случаев, при которых ожидаемая польза для матери и ребёнка превышает риски вмешательства.

Выявление проблемы у ребёнка при ультразвуковом исследовании не обязательно означает необходимость фетальной терапии. Первый шаг — точно определить характер обнаруженного изменения и степень его тяжести.

Во время перинатологического обследования особенности аномалии оцениваются с помощью детальной ультрасонографии. При необходимости могут быть назначены фетальная МРТ, генетические исследования или другие дополнительные методы диагностики. После этого семье предоставляется информация об ожидаемом течении заболевания, возможных методах лечения во время беременности, вариантах наблюдения и дальнейшей тактике после рождения ребёнка.

Основной принцип фетальной терапии заключается не в том, чтобы «вмешиваться всякий раз, когда вмешательство технически возможно», а в том, чтобы проводить вмешательство правильному пациенту, в правильное время и подходящим методом.

Да. При некоторых заболеваниях возможно проведение открытой или фетоскопической фетальной хирургии. Однако значительная часть методов фетальной терапии не требует открытой операции: могут использоваться игольные вмешательства под ультразвуковым контролем, установка шунтов, переливание крови или фетоскопические методы.

Единого срока беременности для проведения фетальной терапии не существует. Оптимальное время зависит от заболевания, степени его тяжести, развития ребёнка и метода, который планируется применить.

Не всегда. Некоторые методы направлены на устранение причины заболевания, тогда как другие предназначены для уменьшения повреждения органов ребёнка, продления беременности или улучшения состояния ребёнка после рождения.

Как правило, детальное ультразвуковое исследование является основным методом оценки. Однако в зависимости от конкретного случая могут потребоваться фетальная МРТ, фетальная эхокардиография, генетические исследования или другие диагностические методы.

Фетальные вмешательства требуют современных методов визуализации, соответствующей технической инфраструктуры и опытной мультидисциплинарной команды. Доступные методы лечения и критерии отбора пациентов могут различаться в разных медицинских центрах.

Данный материал подготовлен исключительно в информационных целях. Решение о диагностике и лечении должно приниматься врачом после индивидуальной оценки клинического состояния матери и ребёнка.